【 最初に必ずご確認下さい 】

① 当サービスは、お客様の保険申請の支援となります。受付の組合担当から依頼を受けた調査会社が現地被害調査や保険
　　申請支援などを実施します。保険適用がされた場合の補修工事は、組合加盟施工店が対応いたします。
② 現地調査の結果、災害が確認された場合は組合指定の調査会社とお客様の間で「申請支援険及び補修工事請負契約書」
　　を締結致します。
③ 現地調査をするにあたって、現地調査費用などは一切かかりません。
④ お客様が保険申請の結果、申請が認められず保険金が支払われないケースもありますので、予めご了承ください。
　　尚、その場合に関しても調査費又は、申請費などの費用は一切かかりません。
⑤ 保険申請支援により保険適用された場合の保険金は、「全て補修工事費及び報告書作成・申請支援報酬」に充当します。
⑥ 補修工事は保険会社に災害申請が認められた部分のみとなります。その他、保険適用外の追加工事として施工希望の
　　場合は組合担当施工店にご相談下さい。（別途費用が掛かる場合がございます。）
上記①～⑥に同意の上、現地調査及び保険申請支援をご依頼下さい。
（※本個人情報は、申請業務関連以外には使用致しません。）

モニターとしての受付もしております。（特典付き）
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お申込・お問合わせ入力

同意確認［必須］ 　同意しません　　 　同意項目①～⑥に同意の上依頼します
お名前 ［必須］ (全角) 名前 　 フリガナ
お電話番号 ［必須］ (半角数字) 市外局番からご入力ください
(半角数字) 携帯電話をお持ちの方はご入力ください
メールアドレス ［必須］ (半角英数字)
保険対象物件所在地
［必須］		 郵便番号検索 例)111-0000　半角でハイフン-を入れて下さい。

建物名　
建物情報 ［必須］ 築年数 　建物階数 　建築面積（坪数）　㎡（坪）
保険会社名 ご加入中の保険会社はどちらですか？ （※共済保険は一部申請不可）
保険会社名　
保険の種類 火災保険の種類は何と書かれてありますか？(例：火災総合保険等）
火災　 総合　 地震　 その他　
火災保険の契約日 契約日　　年　月　契約期間　年間　建物保険金額　万円
アンケート 屋根の形状は？
切り妻　切り妻　　 寄棟　寄棟　　 片流れ　片流れ
鋸屋根　鋸屋根　　 アール　アール　　 入母屋　入母屋

屋根材は何が使われていますか？
和瓦　 洋瓦　 スレート瓦　 カラーベスト　 トタン　 ガリバリウム
その他

現在、住宅ローン又は火災保険料金の未納（滞納）はありますか？
有る（ ﾛｰﾝ）　 有る（ 保険 ）　 無い

屋根の修繕工事や増築をされたことはありますか？
有る　年（西暦）　月頃　 無い

現在、雨漏りがしていますか？
有る　 無い　 過去にあった

過去、火災保険会社に保険金の申請をされたことがありますか？
有る　 無い
調査希望日 ★災害無料調査ご希望の日時をご記入下さい。　（ただし、ご希望に添えない場合もございます。）
調査希望日※複数選択可
いつでも可 月 火 水 木 金 土 日
希望時間帯※複数選択可
午前　 午後　 17 時以降
調査日にご用意頂くもの ①保険証券コピー（両面） ＜必ず本依頼書と合わせてご提出下さい＞
②建築図面コピー（面図・平面図）
＜用意できる場合、調査当に担当者へお渡し下さい＞